PHIẾU ĐĂNG KÝ
TỰ NGUYỆN CHO CON TRỞ LẠI TRƯỜNG
Sau khi đọc thông báo của nhà trường về các điều kiện quy định gửi con tại trường, tôi đồng ý tự nguyện đăng ký gửi con tại trường.
- Họ tên học sinh:………………………..................Lớp:………………..
- Họ tên cha/mẹ hoặc người giám hộ:…………………………………….
- Nghề nghiệp:………………….....Nơi làm việc:………………………..
- Chỗ ở hiện nay:………………………………………………………….
- Điện thoại liên lạc:………………………………………………………..
- Không đồng ý: ☐
- Lý do: ........................................................................................................................
Số
TT |
Đối tượng |
Thông tin Y tế |
| Đã tiêm vắc-xin |
Đã khỏi bệnh |
| Mũi 1 |
Mũi 2 |
| 1 |
Cha |
☐ |
☐ |
☐ |
| 2 |
Mẹ |
☐ |
☐ |
☐ |
| 3 |
Người giám hộ (nếu có) |
☐ |
☐ |
☐ |
| 4 |
Trẻ/học sinh |
☐ |
☐ |
☐ |
Gia đình chúng tôi cam kết thực hiện nghiêm việc khai báo y tế của các thành viên trong gia đình tiếp xúc trực tiếp với trẻ, nếu trẻ có những biểu hiện nghi ngờ nhiễm COVID-19 (theo khuyến cáo của ngành y tế) thì cho trẻ ở nhà và thông báo cho giáo viên/nhà trường biết để kịp thời xử lý; tin tưởng và phối hợp tốt với nhà trường công tác phòng chống dịch khi có các vấn đề liên quan đến dịch bệnh covid 19 xảy ra trong nhà trường[1].
Chúng tôi cam kết tất cả những thông tin đã cung cấp là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về thông tin trên.
Phú Mỹ ,ngày ……. tháng 01 năm 2022
CMHS ký tên
(Ghi rõ họ tên)
* Ghi chú: Khi nộp lại bản đăng ký, vui lòng đính kèm giấy chứng nhận tiêm chủng hoặc giấy xác nhận đã khỏi bệnh do cơ quan y tế cấp ( bản pho to) của cả cha và mẹ ( Hoặc người giám hộ) .
Chúng tôi trên mạng xã hội